理学療法士のある生活

理学療法を通じて思った事・感じた事・疑問に思った事を書いていきます。

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こんにちは、はじめまして!学生&理学療法士の「十ちゃんです」。
学生と理学療法士を両立するのは大変ですが、とても楽しいです。
ホンダも好きでシビックについて書くこともあると思いますが一緒の趣味の人も是非、コメント下さい!
よろしくお願いします!

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脳性麻痺、脳血管障害の評価で思う事②

脳血管障害理学療法 ] 2008/06/07(土)

 皆さんこんばんは!!
それでは続きを書いて行きたいとおもいます。

脳卒中患者の評価で考える事

 脳卒中患者は脳性麻痺時と違って、
1度獲得された運動パターンを知っています。

 ただ動作が困難になるのは脳の中の経験や記憶が所々に
無くなっているから?だと思います。
ここが脳性麻痺児との違いではないでしょうか。

 脳損傷の回復過程を簡潔に書きますと…

 成長した脳の損傷後→マクロファージ(貪食細胞)が
損傷部位を貪食する→貪食し終わると脳浮腫が生じる。

 4~7日この時に一次的に症状悪化する事がある
→7日以降にアストロサイトという奴が軸索再生に作用する
→発芽し、軸索が伸びる→ここで軸索が色々な所に伸びるので、
神経の交錯が生じる。(随意的に動かすと痙性が出現したりする)

 例:右手を動かすと左手まで動く、等の
間違った刺激接続が生じる(いわゆるこれが連合反応共同運動
→リハビリはここで正しいインパルスを入れる事が大切なので、
評価では脳損傷部位の特定も大切であり、
失われた機能をひたすら追い求めるだけでなく、
脳に対してどのようにアプローチするのか、、、
残っている脳の表現方法も大切にすることも大切だと感じます。

 (骨折ならそこをアプローチするなら…)
脳血管障害なら脳にどのようにアプローチするのか…
その前には先ず、患者さんにやる気(意欲)、集中、運動意識を
持って行けるように心理的観点を最初に評価したいです。

 問診時の内容だけでなく問診時の反応を見る事も
運動の動機付けや進行の仕方に繋がると思います。

 “やる気”、“集中力”は脳幹の青斑核という所が
関係しており集中するとそこからは
ノルアドレナリンが出る→アストロサイトの活性化
=脳のニューロンの活性化に繋がる。

 従って評価は、単にブロンストロームステージ、
関節可動域、筋緊張、姿勢反射、基本動作等紙面上の
測定用紙に表現されるものではなく、

 評価はあくまで個人の為にあるものでなければいけない。

 常に、脳血管障害者の評価は治療に繋がる
ものでなければ行けないと思います。(これに限った事ではないが…

 動機付けが先きにあるが、、、
例えば、端座位が取れない人の評価では、
人間発達を追って考えるのも一つの評価であると考えます。

 小児が端座位をとれる様になる過程で
なに(どんな)動作ができているか、、、

 例:エアープレーンや先ず長座位がそもそもとれるのか、
その時、定位をとる為には小児はどんな動きを事前に経験しているのか、
どんな姿勢反射が求められるのか、
どれ位の可動域が必要で、
どこの筋肉を使いどれくらい筋力が無いといけないか、、、
(主動作筋だけでなく固定筋も考える)

 言い換えると、その動作が出来るだけの前後の動きの制御、
可動域、筋力があると座位が出来る可能性は有ると思います。
(人間発達の表を参照)

 この患者さんはどこから(姿勢が)崩れるのか、
何が足りないのか、あるいは、ある部位を努力性に使いすぎているために
目的動作が困難になっている可能性があるとが予測できると思います。

 そこで、低い課題から評価・治療を行う。

 例えば、前方支持での座位での筋再教育、
重力に負けていれば、臥位や側臥位で非麻痺側上肢を挙上させるなど
して体幹伸展を発的に経験させたりできると思います。

 先日、運動連鎖を考慮した評価の勉強会に参加したのですが、
姿勢そのものにより動作が崩れ易くなっている理由や、可動域、筋力が発揮しにくい
環境(姿勢や構え)になっていないか考慮するのも大切ではないでしょうか。

 特に脳卒中患者であれば、なんとか動作をしようと努力性に代償
している事もあるので関節の負担二次的損傷を予測する為にも
一点だけを見るのではなく連鎖を考慮することは、
“その人の評価”という意味では大切な視点だと感じました。

 こうして考えると、
「あれ、小児と同じ事書いてる!?」と直感しました…。

 小児の発達の評価と成人の脳卒中評価は、もしかすると、
脳の回復ゴールが違うだけで、それ以外は似ているのかな
感じました。(あくまで未熟な私の思いですが…


 患者さんや両親(介護者)のニード、その患者さんの最も困っている事
(程度に差はあるが)を重要視するであろうし、
どんなADL、動作時にどういう事が問題になっているか、
患者さん自身が改善したい問題点(機能目標・課題)
に対して何が重要か、今の状態でも変えれそうな問題点は何か…
また、それぞれの問題点がメイン動作に対してどのように重なり合っているか…
と、考えるのは小児や成人でも同じではないでしょうか?

おわりに

 脳性麻痺児、成人脳卒中患者さんにも言えることでありますが、
評価時、理学療法士が低下した機能に関心を持つ事は、
私も含めて当然であるが、、、

 そこにこだわり過ぎてその他の要素の検討をおろそかにしたり、
良い所を過小評価することがあります。

 すなわち、問題点を見つけようとする姿勢が、
患者の否定的な側面に必要以上に注目させてしまう
恐れがあるという事であります。

 問題点のリストで拘縮、筋力低下、ADL能力低下等
良くない要素ばかり並んでいる…。

 行き過ぎた例では、協調性が無い、意欲に欠ける
と言った指摘をしていることもある…。

 そうかもしれないが本当にそうなのか…

 その反面、話を聞くのが上手だ思いやりがある、
唄を歌うことが好き等の、
患者さんの肯定的なことはレポートや評価にあまり記載されない。

 それを活かすようなプランは立てれない場合が多い。
=そのような評価であげた問題点では、客観的であっても、
“人間らしく生き生きとした生活を目指す”
と言うリハビリテーションの目的そのものが成り立たなくなる恐れがある。

 自己満足で治療しては、患者さんと私達との間に温度差が生じる。
そうなるとリハビリそのものの意味がぼやけると思います。
(ん~何て書いたら良いか難しい…

 少なくとも問題点は、「心身の機能を低下させる因子」でなく
「その人の特性の活用と自由な生活デザインを妨げるもの」
と解釈すべきであると思う。本にもそう書いてあります。

 そのような評価を行うと、聞き上手を活かす場が無い、
思いやりが生きる人間関係が無い、唄を歌う機会が無い
と言った事も問題点に挙ると思います。

「…と、言いながら私自身、理学療法で一番難しく、不安に感じる事は、
本当にその人にあった“評価”ができているのか、と言う事です。」

 今回沢山の参考書や文献、勉強会で教わった事を
メモ感覚で私なりに、「ざざっ!」と思いつくままに
まとめさせて頂きました。

 そのため、読みにくい所や分かりにくい表現
も多々有ると思います。いや、有ります!!ご了承下さい。(汗)

 あくまで個人の日記なので「ふ~ん」くらいの感覚で
思って頂ければありがたいです。

 また質問や感想が有れば是非よろしくお願い致します。

 それでは失礼致します。

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脳性麻痺、脳血管障害の評価で思う事①

脳血管障害理学療法 ] 2008/06/05(木)

 皆さんこんばんは

 そしてブログを見て下さった方ありがとうございます。

 今回は、脳性麻痺、脳血管障害の評価で思う事①と題しまして
私なりに思う事を書きたいと思います。

 理学療法は評価に始まり、評価に終わると言われるほど評価は重要であります。

 しかし何のための評価であるのかを見失うと、
患者に無駄な苦痛や時間の浪費を強いることになってしまいます。

  評価とは紙面上に無いものばかりであり、
「この患者の場合は…と」個別に対応されるものであると日々感じています。

 従って、正常と異常の距離を確認するのが評価ではなく、
“検査測定”とは分けるべき物でもあります。

 患者の(退院後の)生活をイメージ出来ない評価は、
例え、客観性があっても良い評価とは思いません。

 ここで脳性麻痺児、脳卒中患者にとって、評価とは何のために
行うのかを今回レポートしたいとおもいます。


 脳性麻痺児・者の評価で考える事

 先ず私が考える事は、一般的に正常児に比べてが体力劣っている事が考えられます。

 なぜなら、先天的障害に加えて
体を動かす環境に恵まれていない事も一因であるからです。

 だからこそ、脳性麻痺児にとって運動量を確保する事が、
機能や健康を維持する上で大切になると考えます。

 ここから推測するように、脳性麻痺児の評価は、
姿勢反射筋緊張の異常につては、どんな時強くなるのか、
あるいは低くなるのか…を姿勢や場面(環境)に応じて評価します。

 これを考慮した上で、発達段階と獲得した、
又、現在獲得している能力を評価して比較する事によって、
その脳性麻痺児にあった課題を提供して行くのかなと思います。

 私は実習等で脳性麻痺時の評価を実際の場面で施行した事が無いが、、、
その脳性麻痺児にあった課題を提供して行くためには、
おおむね、①床上レベルなのか ②車いすレベルなのか、③歩行レベルなのかに大別されるように感じています。

 運動発達の固定された脳性麻痺児については、
その上記のレベルでの耐久性を向上させる目的で評価しなければならないと考えます。

 そのレベルに必要な、関節可動域はどうか、
大きすぎないか(モビリティが大きすぎないか)
あるいは少なすぎないか(スタビリティーが高すぎないか)
あるいは低すぎないかを、関節の変形も考慮して評価します。

 仮に、肘の屈曲拘縮があると
ROM拡大のためのプログラムを必要と思いたくなるが…、
これは脳性麻痺時に限った事ではないが、その脳性麻痺児にとって、
どのような状況でなぜ問題なのか、問題でないのかを総合的に検討する必要があります。

 筋力筋緊張は意識してこそ改善があるものだと思うので、
脳性麻痺時では筋再教育は一般的には困難であると思います。
(注:私の経験、知識不足!!)

(しかし、ここが成人脳卒中患者と最も違うポイントであるとも感じます。)

 従って、筋力筋緊張を知るには…
その脳性麻痺児が興味を持つ物を用いる…
(例えば、重さ調節をしたボールや積み木、
  水の入ったペットボトル等…物に限らず、全身を使う遊具でも良いと思います)

 これらを用いて、「この動作は出来る…」
「何cmの台からなら立てる、支持して体幹を起こせる…」
「出来るが、◯○の相で、どこに筋緊張亢進、
  低下が出現するから出来ない、時間がかかる、危ない…」
等をここでも、その対象者のレベルに会った動作を通じて
総合的に評価する事が必要であると考えます。

 バランスを評価する時は、
要求された動作時にどのような運動パターンで行っているのか、
(両上肢を外転位でバランスを補っているのか…等)
どこに固定点を作って運動を操っているのか、
どこが固定点となってどこの運動を行っているのか、
その時、全身の筋緊張はどのような筋群が優位に働いているか、
どの関節・靭帯に不安定性を持っているか、
それはどこで代償しているか等あらゆる姿勢でのアライメントを観察し、
どのような筋力分布、どのような筋感覚が優れているのか
感覚の代償をどのように行っているのかを探る評価が必要であると思います。

 痙直型アテトーゼ型の脳性麻痺児では、
筋緊張が亢進し易く、易疲労性であると思います。

 運動を行う事で過緊張を起こし易い…
その状態を知るだけでは検査測定になってしまいます。

 理学療法士はこうした脳性麻痺児につては、
ダイナミックに動く事よりもおそらく、
楽に、長く動ける動作はないのかを検査測定で得た数値や姿勢による状態を考慮して、
自助具物的介助を要した動作を観察します。

 そして、それぞれの返ってくる反応を評価する事が今後、理学療法その対象者に合わせた
アプローチのヒントやADLの改善に結び付くと考えます。

 しかし、これらは現時点で私が思っている理想論であり、
障害を持ったとき、その後遅れて獲得した機能ほど早く損なわれ、
回復は遅れる傾向にあると言われています。

 私が「その(脳性麻痺児)患者さんを評価して」といきなり言われると、
正直上手く出来ないと思いますし、経験不足も相まってきっと戸惑うと思います。

 次回は脳血管障害の評価について書きたいと思います。
しかし評価とは奥が深く難しい事だと思います。

 これがしっかり出来れば治療の方向性もズレないと思います。←私の課題!!

 また何かございましたら質問して下さい
返信が遅れるかもしれませんが、、、

出来る限りお答え出来る様に致します。

ここまで読んで頂きありがとうございました。
 
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熱中症パート②

障害者スポーツ ] 2008/05/30(金)

 あっ私の手違いで文章書いていないものをUPしてしまいました!!

 時期も時期なので熱中症について続き書きます。

 熱中症が疑われるの症状は、ふらつき、立ちくらみ、めまい、吐き気
頭痛、体温上昇等です。
これらは水分が喪失した時に生じる症状です。

 その最初の警告が「のどが渇く」です。

 従って、のどの渇きを放っておくと次に何が起こるか…。
そうです、上記の症状が待っているのです。

 のどの渇きは運動を行う前の初体重の1%喪失した時に感じ出すみたいです。
この時点で運動パフォーマンスは落ちて行くので、タイミングは見計らって
水分補給をしましょう!!

 しかしがぶ飲みは禁物です。体に十分吸収されないで、
いわゆる「お腹が痛い、ゆるい」状態になり吸収不良を
起こし下痢になる場合も考えられます。

 俗にいう「かむ様に飲む」唾液を交えながらゆっくり飲むのが理想です。

 運動中であれば目安は~200mlくらいでしょうか。
 
 運動前であれば250~500mlをゆっくり分けて補給しておきましょう。
 
 運動後は体重減少分の補給が理想でありますが、「のどの渇き」を
感じない程度までゆっくりと補給すれば良いでしょう。

 但し、甘すぎる飲料、炭酸飲料、ゼロカロリー等は好ましく有りません。
市販のスポーツ飲料もしくは、これらに少し水を混ぜて飲むと良いと思われます。

 熱中症の応急処置と致しまして、、、。

 ①運動中止→涼しい場所に移動
 ②衣服を緩めたりする
 ③意識があれば水分、塩分補給(市販のスポーツ飲料で可)
 ④意識が無ければQQ車
 ⑤体温上昇時もQQ車
  全身を冷やす、頚すじ、頚裏、脇の下や、鼠径部(両股の内側)、膝裏等
  で動脈血を冷やす。
  衣服や、段ボール等で何人かで大きな風を送る。
  霧吹きがあれば全身に吹きかけて気化熱で体温を下げる。
 ⑥嘔吐の場合は体、顔を横向けにして気道を塞がない事、そしてQQ車
 ⑦痙攣が有る場合は体を押さえつけるよりまず気道の確保が大切、そしてQQ車
 ⑧イビキ様な呼吸の場合は気道の確保!そしてQQ車
 ⑨顔面が蒼白時、血圧低下時は下肢を心臓より高くして寝かせる!そしてQQ車

 夏期トレーニングの留意点と致しまして、、、

 夏のトレーニングの位置づけを明確にする。
鍛錬期なのか、調整期なのか、試合期なのかによってトレーニング内容が異なる。

 高温下では体の負担が増す事を知る。
トレーニング負荷の増大が必ずしも身体能力向上に繋がるとは限らない。
練習の締めくくり時の持久走は要注意!(しない方が良い)
但しクールダウンは必要。

 定期休養日以外に、選手ごとに休養日を設定する。
目安は体重の減少が見られたときに休養を設定する。

 できるだけ涼しい時間帯、場所でトレーニングを行う。

 トレーニング計画には、水分補給と休憩を考慮したものを作成する。

 運動開始時は軽めの運動で体を慣らす。
高温下での抵抗力を高める事が出来る。

 選手の「大丈夫です~」と言う言葉で安心しない。

 毎日のセフルチェックを行う。
心拍数、血圧、体重、体温、
閉眼片足立ちが出来るか、自覚症状等を記載する。

 簡単ですが以上で熱中症パート②を終わります。

 また随時UPして行きますので皆様よろしくお願い致します。




 
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思いつきで椅子を買いに…。

未分類 ] 2008/05/22(木)

 私が一応勉強机で使っている椅子が、へたってきたので
疲れにくく座り心地の良い椅子を求めて家具屋さん巡りに
行って来ました。

 やはり日本はまだまだ?「床」文化なのでしょうか?
「床暖房」という物は日本よりも寒い北欧でも有るのでしょうか?

 なぜなら、オシャレな椅子は沢山有るものの、
長時間座るにはチョットな物は多くて、

 機能を優先した椅子は意外と少ない気がしたからです。

 「椅子文化」である北欧ではオーダーメードで
椅子を作成される方が非常に多いみたいです。
しかも靴みたいに目的に合わして使い分けておられます。

 だから北欧製品の椅子や車いす
機能的で高品質な物が多いのかなと自然と感じますね。
値段は高額ですが、、、しかしそれが
高額と感じるのは床や居間文化で育った私達独特の感覚かも知れませんね。

 最初の家具屋さんでは、良いのが品切れなのでカタログで
選ぶ様に勧められました…。

 「冗談じゃない」(笑&汗)

 椅子は座ってみないと分からないし、「フカフカだから」
「背当てが頚部まであるから快適」「安く出来るから」
と言う理由だけでは…う~ん、、です。

 洋服を通販で買って失敗するパターンになりかねませんね

 次のお店はそこそこサンプルが置いてあり
ゆっくりと吟味させて頂きました。

 比較的自分の体にしっくり来るのが見つかりましたが
期が2週間後という事でした

 良いものなんで待つ事にしよう!!

 簡単ですが椅子選びのチェックポイントを記載します

 ①履物を履いて座るか否か、使う場所を想定して選ぶ事が大切です。

 家具屋さんでは靴を履いています、家でも靴を履いていますか(笑)

 ②椅子に深く座り、臀部が椅子の背に接するかどうか、
  椅子の奥行きが合っているのかを見る。

 臀部が椅子の背に接した時に膝が座面に接触してしまったり、
 空き過ぎていてはいけません。臀部や腰が痛くなります。


 ③長い時間(30~60分)座っていると臀部が痛くならないか、
  膝が曲がり過ぎず足底がしっかりと地面と接しているか、
  座った時に腰の部分は安定しているかを見る。

 一見ふかふかでも長時間座ると、腰が沈み込み腰痛が出る場合が有ります。

 最低この3つはすぐにチェックできるものでありますね。

 加えて患者さんに車いすを選定する時は…

*座位に問題が無い(姿勢変換が出来る)
*座位に問題が有る(徐々に姿勢が崩れる)
*座位が取れない(身体がすぐに崩れる)

 この3つに大きく分類できます。

 使用目的を明確にして、使う本人に座ってもらい身体にあった
車いすや福祉用具を選定したいですね。

 介護保険でも良い椅子が出回ってきてますが、、
まだまだ座位レベルに関係無く簡易車いすを使われている
利用者さんも多く見られます。

 もしこれから実習に行く学生さんがこのブログを見て頂ければ、、

 病院や施設で座位が崩れている人を見かけたら、次の様な事に
気をつけてみて下さい。

「どこか痛くないのか?」
「背当てやクッション等で今有る物で改善できないか?」
「フットレストの高さ調節で座面の改善ができないか?」
「利用者さんの体格に合っているのか?」
「車いすの空気は大丈夫か?」

 など何気ない声かけや行動も大切な事だと思います。
これは技術云々ではなく、対人としての優しさだと思います

 ここから疑問がうまれ、機能障害レベルの評価にも繋がる気がします

 一度自分にとって快適な椅子とは何か試してみるのも楽しいかも知れませんね

 手始めに学校の椅子や、簡易車いすで体位変換無しでどれくらい我慢出来るか試して
みてはいかがでしょうか??

 今パソコン打ていますが、あぁ…腰痛いわ~待ち遠しい…。 

 

 
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新たな禁煙補助薬!?

日記 ] 2008/05/18(日)

 昨日の話しですが私が勤めている病院に
ハルシオンやノルバスクのお薬などで
おなじみのファイザーさんが 禁煙補助薬「チャンピックス」
の製品紹介の 説明に来て下さりました。

 これは日本で初の経口禁煙治療薬みたいです。
しかもニコチンを含まない禁煙補助薬です 。

 私の知る限りでは、ニ○レットやニ○チンパット
等ニコチンを含んでいる禁煙治療薬が多いと思います。

 臨床成績と致しまして、4週間持続禁煙率65.4%と
優れた禁煙率だと感じました!!

 プレゼンをして下さった方も以前は喫煙されて
いましたがこのお薬で禁煙に成功したみたいです。

 禁煙外来をしている病院で処方してもらえれば
保険が使えるみたいです。

 もし禁煙をこの機会に…とお考えの人が
居られましたら 、色々な方法が有るなかの一つの参考
になればと思い書かせて頂きました。

 お薬の事なので詳しい事はwww.sugu-kinen.jp/med
でチェックしてみて下さい。報告でした。
01:53 | トラックバック:0 | コメント:0 | 先頭 | TOP




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ありがとうございます^^

プロフィール

名前:じゅっちゃん

年齢:28歳

職業:理学療法士4年目+学生

好き:HONDA

身長:165cm

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